Liebe Patientin, lieber Patient,
das Wichtigste ist, dass Ihr Leistungserbringer sich zu 100 Prozent auf Sie konzentrieren kann. Um hierfür möglichst viel Zeit zu haben, hat Ihr Leistungserbringer die Abrechnung von Privatrezepten bzw. Zuzahlungsbeträgen der Optica Abrechnung- zentrum Dr. Güldener GmbH (Optica) übertragen. Die Rechnungsstellung über Optica ist für Sie selbstverständlich kostenlos.
Optica gewährleistet die korrekte Bearbeitung der von Ihrem Leistungerbringer vorgegebenen Rechnungen. Aufgrund jahr- zehntelanger Erfahrung in der Abrechnung entlastet Optica Ihren Leistungserbringer deutlich bei den Verwaltungstätigkeiten. Die eingesparte Zeit kommt somit voll und ganz Ihnen zugute.
Für Ihre Fragen zur Abrechnung stehen Ihnen die kompetenten Mitarbeiter von Optica gerne zur Verfügung.
Nach geltender Rechtslage ist es erforderlich, dass Sie Ihre Einwilligung mit diesem Abrechnungsweg schriftlich erklären. Daher bitten wir Sie um Ihre Zustimmung. Bitte unterschreiben Sie hierzu die Einverständniserklärung auf der Vorderseite. Optica wird Ihre Daten zu den vorgenannten Zwecken auf Grundlage dieser Einverständnis erklärung verarbeiten.
Selbstverständlich ist Optica gesetzlich zur Verschwiegenheit verpflichtet. Darüber wacht der Datenschutzbeauftragte von Optica. Weitere Informationen zum Datenschutz und Ihren Rechten entnehmen Sie bitte dem Merkblatt „Informationen zum Datenschutz“, das Ihnen Ihr Leistungserbringer gerne überlässt oder unter www.optica.de/datenschutz.
Herzlichen Dank für Ihr Vertrauen.
Einverständniserklärung
Ich erkläre mich einverstanden mit der Weitergabe der zur Abrechnung und Geltendmachung der Forderungen jeweils erforderlichen Informationen, insbesondere der Rezeptdaten (Name, Geburtsdatum, Anschrift, ggf. Diagnose, verordnetes Heil-/ Hilfsmittel, verordnender Arzt, Leistungsdaten etc.) an die Optica Abrechnungszentrum Dr. Güldener GmbH (Optica) und der dort vorzunehmenden
Verarbeitung dieser Daten.
Ich erkläre mich ferner mit der Abtretung der Forderungen des Leistungserbringers an Optica sowie der im Rahmen der Refinanzierung erfolgen den Weiterabtretung der Forderungen durch Optica an die Deutsche Apotheker- und Ärztebank e.G., Düsseldorf, (apoBank) einverstanden.
Ich wurde darüber aufgeklärt, dass Optica die Leistungen des Leistungserbringers dann mir bzw. – bei vereinbarter Direktabrechnung – meiner Krankenversicherung im eigenen Namen in Rechnung stellen und für sich geltend machen wird. Bei Direkt abrechnung erkläre ich mich damit einverstanden, dass Optica die zur Abrechnung und Geltend machung der Forderungen erforderlichen Daten an meine Krankenversicherung weitergibt.
Sollte es über die Berechtigung der Forderungen unterschiedliche Aufassungen geben, kann der Leistungserbringer in einer etwaigen Auseinander setzung als Zeugin/Zeuge gehört werden.
Ich entbinde den Leistungserbringer sowie Optica von der Schweigepflicht, soweit dies für die Abrechnung, Prüfung und Geltendmachung der Forderungen erforderlich ist; auch zugunsten der apoBank.
Diese Zustimmung kann jederzeit – allerdings nur mit Wirkung für die Zukunft – widerrufen werden. Der Widerruf ist entweder gegenüber dem Leistungser bringer oder Optica zu erklären.
Umseitige Informationen zur Rechnung und zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen. Eine Kopie der Einverständniserklärung habe ich erhalten.
Kursgebühren
Alle Kursgebühren, die die Hebamme nicht direkt mit den Krankenkassen abrechnen kann
werden ebenfalls von OPTICA abgerechnet und ich bin hiermit einverstanden.
Verbrauchern steht ein Widerrufsrecht nach folgender Maßgabe zu:
Verbraucher ist jede natürliche Person, die ein Rechtsgeschäft zu Zwecken abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbstständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden kann. Die Hebamme/Hebammenpraxis weist die Teilnehmerin auf folgendes hin: Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie der Hebamme mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder per E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs
Die Hebamme/Hebammenpraxis hat alle Zahlungen, die sie von der Teilnehmerin erhalten hat, unverzüglich, spätestens aber binnen 14 Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über den Widerruf eingegangen ist. Hat die Teilnehmerin verlangt, dass die Dienstleistung bereits während der Widerrufsfrist beginnen soll, so hat diese an die Hebammenpraxis einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt in Anspruch genommenen Dienstleistung entspricht.